承气汤

大承气汤

《伤寒论》

[组成]大黄酒洗，四两（12g） 厚朴去皮，炙，半斤（24g） 枳实炙，五枚（12g） 芒硝三合（9g）

[用法]上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服（现代用法：水煎，先煎厚朴、枳实，后下大黄，芒硝溶服）。

[功用]峻下热结。

[主治]

1．阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足溅然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。

2．热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。

3．里热实证之热厥、痉病或发狂等。

[方解]

本方为治阳明腑实证的主方。其成因系由伤寒之邪内传阳明之腑，入里化热，或温病邪入胃肠，热盛灼津，燥屎乃成，邪热与肠中燥屎互结成实所致。实热内结，胃肠气滞，腑气不通，故大便秘结不通、频转矢气、脘腹痞满胀痛；燥屎结聚肠中，则腹痛拒按，按之坚硬；里热炽盛，上扰神明，故谵语；四肢皆禀气于阳明，阳明经气旺于申酉之时，热结于里，郁蒸于外，故潮热、手足溅然汗出；舌苔黄燥或焦黑燥裂，脉沉实是热盛津伤，燥实内结之征。前人将本方证的证候特点归纳为“痞、满、燥、实”四字。所谓“痞”，即自觉胸脘闷塞不通，有压重感；“满”，是脘腹胀满，按之有抵抗感；“燥”，是肠中燥屎干结不下；“实”，是实热内结，腹痛拒按，大便不通，或下利清水而腹痛不减，以及潮热谵语，脉实等。至于“热结旁流”证，乃燥屎坚结于里，胃肠欲排不能，逼迫津液从燥屎之旁流下所致。热厥、痉病、发狂等，皆因实热内结，或气机阻滞，阳气受遏，不能外达于四肢；或热盛伤津劫液，筋脉失养而挛急；或胃肠浊热上扰心神，神明昏乱等所造成。证候表现虽然各异，然其病机则同，皆是里热结实之重证，法当峻下热结，急下存阴，釜底抽薪。方中大黄苦寒通降，泻热通便，荡涤胃肠实热积滞，是为君药。芒硝咸寒润降，泻热通便，软坚润燥，以除燥坚，用以为臣。硝、黄配合，相须为用，泻下热结之功益峻。实热内阻，腑气不行，故佐以厚朴下气除满、枳实行气消痞，合而用之，既能消痞除满，又使胃肠气机通降下行以助泻下通便。四药相合，共奏峻下热结之功。本方峻下热结，承顺胃气之下行，故名“大承气”。吴瑭《温病条辨》说：“承气者，承胃气也……曰大承气者，合四药而观之，可谓无坚不破，无微不入，故曰大也。”

热结旁流，治以大承气汤，是因“旁流”为现象，燥屎坚结才是本质，故用峻下，使热结得去，“旁流”可止，乃属“通因通用”之法。

热厥，治以大承气汤，是因四肢厥冷为假象，里实热结是本质，所谓“热深者，厥亦深”，四肢虽厥寒，但必见大便秘结、腹痛拒按、口干舌燥、脉滑实等实热证候，故用寒下，使热结得下，气机宣畅，阳气敷布外达，而厥逆可回。这种用寒下之法治厥冷之证，亦称为“寒因寒用”。

本方煎服方法为先煎枳、朴，后下大黄，芒硝溶服。因大黄生用、后下则泻下之力峻，久煎则泻下之力缓，正如《伤寒来苏集·伤寒附翼》所说：“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。”

[运用]

1．辨证要点 本方为治疗阳明腑实证的基础方，又是寒下法的代表方。临床应用以痞、满、燥、实四症，及舌红苔黄，脉沉实为辨证要点。

2．加减变化 若兼气虚者，宜加人参以补气，以防泻下气脱；兼阴津不足者，宜加玄参，生地等以滋阴润燥。

3．现代运用 本方常用于急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、幽门梗阻，以及某些热性病过程中出现高热、神昏谵语、惊厥、发狂而见大便不通、苔黄脉实者。

4．使用注意 本方为泻下峻剂，凡气虚阴亏、燥结不甚者，以及年老、体弱等均应慎用；孕妇禁用；注意中病即止，以免耗损正气。

【附方】

1．小承气汤（《伤寒论》） 大黄酒洗，四两（12g） 厚朴去皮，炙，二两（6g） 枳实炙，三枚大者（9g） 以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服当更衣，不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。功用：轻下热结。主治：阳明腑实轻证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。

2．调胃承气汤（《汤伤寒论》） 大黄去皮，清酒洗，四两（12g） 甘草炙，二两（6g） 芒硝半升（9g） 以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。功用：缓下热结。主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。

3．复方大承气汤（《中西医结合治疗急腹症》） 厚朴（15-20g） 炒莱菔子（15-30g） 枳壳（15g） 桃仁（9g） 赤芍（15g） 大黄后下（9-15g） 芒硝冲服（9-15g） 水煎服。最好用胃管注入，经2-3小时后，可再用本方灌肠，以加强攻下之力，有助于梗阻之解除。功用：通里攻下，行气活血。主治：单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者。

上述三方皆为大承气汤类方。四个承气汤均用大黄以荡涤胃肠积热。大承气汤硝、黄并用，大黄后下，且加枳、朴，故攻下之力颇峻，为“峻下剂”，主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证；小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故攻下之力较轻，称为“轻下剂”，主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证；调胃承气汤不用枳、朴，后纳芒硝，但大黄与甘草同煎，故泻下之力较前二方缓和，称为“缓下剂”，主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证；复方大承气汤由大承气汤（枳壳易枳实）加炒莱菔子、桃仁、赤芍而成，故行气导滞、活血祛瘀作用增强，适用于单纯性肠梗阻而气胀较重者，并可预防梗阻导致局部血瘀气滞引起的组织坏死。

【文献摘要】

1．原书主治 《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足戢然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”

“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。”

2．方论选录 吴昆《医方考》卷1：“伤寒阳邪入里，痞、满、燥、实、坚全俱者，急以此方主之。调胃承气汤不用枳、朴者，以其不作痞满，用之恐伤上焦虚无氤氲之元气也；小承气汤不用芒硝者，以其实而未坚，用之恐伤下焦血分之真阴，谓不伐其根也；此则上中下三焦皆病，痞、满、燥、实、坚皆全，故主此方以治之。厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大黄苦寒以泄实去热。”

【临床报道】

大承气汤口服及灌肠治疗急性肠梗阻30例，获得良好疗效。其中机械性肠梗阻18例，麻痹性肠梗阻12例；病程最长5天，最短6小时。其典型的症状是：腹痛，腹胀，呕吐，便秘；查体：腹部轻度压痛，肠型和肠蠕动波，肠鸣音亢进或减弱，金属音及气过水声；X线摄片：小肠积气积液。以生大黄12g，芒硝30g，枳实、厚朴各15g。2剂，分别浓煎，每剂100ml，口服及保留灌肠。如未奏效，12小时后再煎2剂，药量加倍，同时配合胃肠减压、补液及抗感染。结果：显效16例，有效6例，总有效率73.3%，其中18例麻痹性肠梗阻全部有效，12例机械性肠梗阻也有4例有效。[王紫逸．大承气汤治疗急性肠梗阻30例。实用中医药杂志 1999；15 （5）：19]

【实验研究】

大承气汤能促进豚鼠结肠带平滑肌细胞的细胞膜去极化，加快慢波电位发放，增加峰电位的发放频率；能促进胆囊切除术患者血浆胃动素水平的回升和实验性肠梗阻家兔十二指肠肠壁血管活性肠肽（VIP）水平下降；抑制肠梗阻大鼠45Ca2+内流和肠粘膜组胺含量及血浆组胺酶活性的降低，阻止小鼠离体小肠对葡萄糖和Na+吸收；能显菪抑制实验性腹膜炎家兔肾、空肠、回肠、胃粘膜、胃浆肌层等血流量的大幅度降低，抑制肠梗阻动物门静脉、肠壁组织的VIP水平增高。此外，该方还有一定抗菌、抗内毒素作用，对于腹内感染患者本方可加速血中内毒素的消除，抑制肿瘤坏死因子的诱生，降低前列腺素E2水平。实验研究主要从梗阻、血运障碍及感染等方面揭示了大承气汤治疗急腹症的机理。[邓文龙，等．近年中医方剂药理学研究进展（上）。中国实验方剂学杂志 1995；（1）：5]

热证发烧治疗： 第一步：确定热证。症见：怕热喜凉，舌红，口干渴 第二步：结合兼症 头痛，咽喉痛（风热袭表）银翘散合小柴胡 发痘疹，发疮（风热犯表）同上、或葛根汤加荆芥防风 （手足口）小柴胡合半夏泻心汤 咳嗽（热灼犯肺）桑菊饮合小柴胡、或麻杏石甘汤 恶心呕吐（热邪犯胃逆）银翘散合小柴胡或银翘散合半夏泻心汤 大便干秘（热入胃肠化燥）四消丸、或小承气汤 腹胀腹痛（热入胃胃化郁）同上 下利、汗出（热逼津液，水分丢失）葛芩连汤 抽搐惊厥（热伤筋肉，伤神）轻证葛根汤石膏、重证紫雪散（丹）安宫牛黄丸，至宝丹

第一步的症见：怕热喜凉，口干或口渴。舌红以前提过，不一定绝对是热证，其他的证也能见舌红，所以可以更简化一下：怕热喜凉，口干或口渴基本就是热证。 从脉、望诊、症状上，还有更多专业的方法，感兴趣的可以看“淼叔讲伤寒论”。

银翘散就是专门治表有风热，表有热的方子。小柴胡可以加强人体气机津液输布的力量，可以将之理解为加强后援供给。当然，如果出现了小柴胡汤证的症状，更要合小柴胡了。

疮，就是皮肤溃烂，小孩极不容易出现，只是理论上会出现，所以写出来而已。因为孩子的皮肤再生和修复能力非常强，比成人强的多。从孩子的皮肤如此娇嫩便可得知。

手足口的毛病，属于疮类，有小疙瘩，可能会破溃。这个毛病，中医和西医意见一致，都认为病因是起自肠胃上的毛病。再往后的解释就不一样了：西医认为是由肠道病毒所致，中医不管病毒的事。经过诊断发现，手足口病是寒、热、虚、湿并存，并且伤及肠胃，方子就是半夏泻心汤，同时再加上小柴胡，增强他的气机和津液输布力量。

热证发烧伴随着恶心呕吐。分两种情况：用银翘散合小柴胡或银翘散合半夏泻心汤。怎么区别？看舌象，如果舌苔偏厚，就用银翘散合半夏泻心汤；如果舌苔不厚，就用银翘散合小柴胡。

半夏泻心汤是治肠道、肠胃类毛病的常用方。有个生搬硬套的方法：舌头颜色偏红、舌苔偏厚，同时又是白苔，但凡这种舌象的肠道、肠胃类毛病，半夏泻心汤就对症。想要深入的了解其原理，关注“淼叔讲伤寒论”。

如果出现热证发烧伴随大便干秘：用小承气汤或四消丸。对孩子来说，四消丸基本就够用。 四消丸用量： 三岁以内：四分之一到六分之一包。 三至六岁：三分之一包。 六至十三岁：半包到一整包。 十三岁以上：按成人药量或略微减少一些。 需提醒：如果肠道中的热特别重，用了四消丸大便下来后，热还没完全退尽，有可能会出现一种情况：孩子改下利了，就是通过下利来排热。

这就引出了一边拉稀一边发热的情况，如果是热证，就用葛芩连汤。

还有一种情况是药吃多了，伤了孩子脾胃，脾胃虚拉稀，怎么鉴别？只要看一下舌象，是否还有明显的热象，舌红。如果舌头还很红，仍然口干、口渴、想喝水，还是那么明显的有怕热、贪凉，说明热没有退干净。如果热证都没了，还下利，那是之前吃四消丸、或者承气汤伤了脾胃了。后续的处理方式是喝三豆饮或四豆饮，黄豆、绿豆、红豆、黑豆。一定给煮烂。这种小儿伤脾或小儿脾虚的问题，咱们会在后面的课上细说。

便秘： （出自《伤寒论》--调胃承气汤） 炙甘草 10克、大黄20克、芒硝10克 栀子10克 注：其他药煮好后，盛入碗中，将芒硝放入。

痔疮： （出自《伤寒杂病论》--赤豆当归散） 赤豆 50克 当归 50克 注：将上述两味药研磨成粉，温水送服。每次一调羹，一日三次。如果患者有便秘，再配合调胃承气汤一起服用。方剂如下：炙甘草 10克 大黄20克、芒硝10克、栀子10克 注：其他药煮好后，盛入碗中，将芒硝放入。

肺炎： 千金苇茎汤+桔梗汤+大承气汤 苇茎 30克 薏苡仁 30克 冬瓜仁 30克 桃仁 15克 牡丹皮 20克 桔梗50克 甘草25克 注：如果病人同时有便秘，再加上大黄 15克 厚朴 15克 枳实 15克 芒硝 10克 , 其中芒硝不要煮，待其他药 煮好后再放入。

消化不良： （出自《伤寒杂病论》-调胃承气汤和吴茱萸汤） 处方一：大黄 20克 炙甘草 10克 芒硝 5克 注：芒硝不要煮，等药煮好后放入芒硝调匀即可服用。 处方二：吴茱萸 25克 人参 15克 生姜 3片 大枣 12枚

舌苔黄小便黄小腹胀痛无屁的便秘： （出自《伤寒杂病论》--大承气汤） 大黄 20克 厚朴 15克 枳实 15克 芒硝 10克 注：芒硝不要煮，待其他药煮好后，放入融化即可。

舌苔黄小便黄小腹胀屁多的便秘： （出自《伤寒杂病论》--小承气汤） 大黄 20克 厚朴 10克 枳实 10克